腹主动脉瘤是指位于腹主动脉发生的局部性扩张或膨出，其直径比正常主动脉直径大50%以上。腹主动脉瘤就像是体内的“不定时炸弹”，一旦破裂会在短时间内引起大出血、休克甚至死亡，后果不堪设想。其中，累及内脏血管的腹主动脉瘤更是主动脉疾病的难点之一。近期，清华大学附属北京清华长庚医院血管外科吴巍巍主任、赵俊来医生团队，运用3D打印技术结合支架体外预开窗技术，成功治疗了一例累及内脏动脉的复杂腹主动脉瘤病人。
71岁的赵先生在体检时无意中发现自己患了腹主动脉瘤，遂来到我院血管外科门诊就诊，赵俊来医生在查看患者后对其进行了主动脉CTA检查（图1），发现患者腹主动脉瘤最大直径已达65mm且近端已经累及双侧肾动脉开口及肠系膜上动脉，手术指征明确但病情复杂且治疗难度较大，遂将患者收治入院。在吴巍巍主任带领下，科室对该病人进行了充分讨论，考虑患者瘤体累及内脏动脉，如果采用腔内技术治疗必须重建双侧肾动脉及肠系膜上动脉才能使得覆膜支架充分覆盖瘤颈，最终决定采用使用3D打印技术结合体外预开窗技术重建患者的双侧肾动脉及肠系膜上动脉完成主动脉瘤的腔内修复。
3D打印结合体外开窗技术：经典腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）需要定位于肾动脉开口下方，而对于累及内脏血管的复杂动脉瘤需要考虑到内脏血管的重建，增加了手术的难度与风险。体外开窗技术经过术前精准测量后在内脏血管区域提前开窗，术中经过支架开窗选入内脏血管并完成重建，是对传统的EVAR的一种改进，以应对复杂腹主动脉瘤的治疗。
体外开窗技术中窗孔对位准确是手术是否成功的关键，特别是多个窗孔同时精准对位，是手术难点。3D打印技术制作的腹主动脉瘤模型可以帮助精确定位分支血管，确保其与患者的解剖结构完美匹配。首先通过使用3D打印技术打印1∶1比例的内脏分支动脉区域的3D血管模型，在体外模拟支架在血管内释放后的形态。之后利用3D打印模型的孔位在支架上进行精准定位并开窗（分别对应双侧肾动脉、肠系膜上动脉），以确保精准选择至主动脉的重要分支（图2、图3）。
束径技术：开窗完成后使用束径技术将主动脉覆膜支架直径缩小，缩小主动脉支架直径，让其小于主动脉直径，这样就可在术中再次调整支架位置，以便于更好的重建分支动脉（图4）。
植入支架并重建分支动脉：通过患者大腿根部的穿刺点精准植入患者腹主动脉内，并且分别于双侧肾动脉、肠系膜上动脉成功植入分支支架重建血流，随后植入腹主动脉覆膜支架遮盖远端瘤体，术中造影查看患者瘤体完美覆盖且重要分支动脉血流良好（图5）。
术后患者恢复良好，无并发症出现，最终患者顺利出院，血管外科再次拆弹成功。
总结：这一成功案例不仅展示了3D打印技术结合体外开窗技术在处理复杂动脉瘤案例中的有效性。3D打印技术、体外开窗技术、束径技术，这三种技术的应用保证了支架的每个窗孔与分支动脉的精准定位，是治疗复杂腹主动脉瘤的有效手段。这些技术不仅提高了手术的精确性和安全性，还为患者提供了更加个性化的治疗方案。随着技术的不断进步，我们期待在未来看到更多类似的成功案例，为患者带来更多的希望和治疗机会。
主动脉疾病是血管外科风险最高的疾病，发病凶险，治疗难度高。北京清华长庚医院血管外科开院9年以来完成包括主动脉夹层、腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤等各种主动瘤及主动脉夹层手术600余例，均获得了良好的治疗效果，团队成功运用了包括微创穿刺修复、开窗、多分支支架“烟囱”、“潜望镜”、“三明治”、“杂交”、IBD、三分叉主体支架、IBE等多种目前世界上主动脉疾病领域最先进的技术，已成为京北地区最大的微创主动脉疾病治疗中心之一。
作者单位：
北京清华长庚医院是清华大学附属教学医院，也是北京市属三级医保定点公立医院。血管外科是医院的重点专科，由原北京协和医院血管外科吴巍巍教授领衔，擅长处理各种疑难血管疾病，学科带头人及科室主要成员均来自北京协和医院、北京大学人民医院、西苑医院等著名三甲医院，均具有医学博士学位，血管疾病诊治经验丰富；同时擅长现代微创介入手术和经典传统开放手术，为患者选择最适合病情的治疗方案是血管外科的一大特色。科室拥有先进的西门子Artis Zee数字化平板血管造影机2台，美国通用Innova4100数字化平板血管造影机1台，装备现代化复合手术室1间，术间配备血管超声、术中TCD监测及无创数字化血管检查工作站，可以快速准确的进行周围血管疾病的检查，了解血管健康状况。
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